Postawienie trafnej diagnozy to dopiero początek. O efektywności leczenia decyduje bowiem to, na ile pacjent przestrzega zaleceń lekarskich. Niestety wielu pacjentów tego nie robi. Jak lekarz może skutecznie zwiększyć swoje oddziaływanie? Pomocna jest metoda „dialogu motywującego”.
Większość z nas bardzo nie lubi, gdy ktoś im coś narzuca. Nawet, gdy wiemy, że ta osoba ma rację i dobrze nam życzy. Relacja między lekarzem a pacjentem siłą rzeczy jest niesymetryczna, gdyż to pacjent ma problem, z którym udaje się do profesjonalisty. Zaś lekarz w oparciu o swoją wiedzę i doświadczenie stara się mu pomóc.
Na poziomie logiki oczywiste jest, że pacjent powinien w swoim własnym interesie dołożyć wszelkich starań, aby wyzdrowieć lub zapobiec chorobie. Powinien więc skrupulatnie przestrzegać zaleceń lekarskich. Ale wszyscy wiemy, że często tak nie jest…
Z badań prowadzonych przez prof. dr hab. med. Przemysława Kardasa wynika, że powodem co dziesiątej hospitalizacji są zaniedbania w przyjmowaniu leków w czasie domowej kuracji. Ponad 50 % chorych przewlekle nie przestrzega zaleceń lekarskich. Co szósty chory nie widzi powodu, by kontynuować terapię, skoro czuje się dobrze. Co dziesiąty pacjent wychodzący z gabinetu wyrzuca receptę, którą dał mu lekarz… (podaję za: Paweł Walewski, Polityka 52/53 2011 r.)
Nie będę w tym miejscu pisać o braku zaufania, zwracaniu się do „Dr Google” i innych czynnikach wpływających na ten niepokojący stan rzeczy. Skoncentruję się na reaktancji oraz roli motywacji w przestrzeganiu zaleceń lekarskich.
Na poziomie emocji gdy lekarz „wydaje polecenia” pacjentowi, może to rodzić jego irracjonalny opór będący podświadomą walką o zachowanie kontroli nad swoim życiem, o poczucie kompetencji i sprawstwa. Pokazanie, że „nikt nie będzie mną rządził”. Nawet sama groźba ograniczenia naszego wyboru (np. tego, co będziemy jeść) może motywować nas do przywrócenia tej wolności nawet za cenę szkodzenia sobie. Zwłaszcza, gdy terapia nie ogranicza się tylko do „pigułek”, lecz wymaga gruntownej zmiany życia i nawyków, bez wewnętrznej motywacji pacjenta poprawa jego stanu będzie znacznie mniejsza niż mogłaby być. Bywa, że łatwiej jest pacjentowi wykonywać dodatkowe rzeczy (np. uprawiać sport czy zażywać leki) niż powstrzymywać się od czegoś (np. jedzenia zbyt wielu słodyczy czy palenia).
Teoria reaktancji wyjaśnia, dlaczego przekonywanie nawet w słusznej sprawie może mieć odwrotny efekt. Jak wyjaśnia William R. Miller i Stephen Rollnick, propagatorzy metody dialogu motywującego w pracy z pacjentami (i innymi osobami, którym chcemy pomóc w zmianie): „Zjawisko reaktancji zostało dobrze udokumentowane (…). Kiedy czyjaś wolność jest zagrożona, pojawia się naturalna tendencja do jej ponownego potwierdzenia. (…) Im bardziej stanowcza lub autorytarna jest porada, tym większe prawdopodobieństwo, że zostanie odrzucona” (Dialog motywujący. Jak pomóc ludziom w zmianie).
Możemy niechcący wywołać reaktancję, jeśli będziemy zbyt silnie:
- Naciskać: Musi Pani szybko schudnąć
- Ostrzegać: Będzie Pani mieć cukrzycę, jak nie schudnie.
- Przekonywać: Wiem, że jest to dla Pani dobre, bo...
- Podamy zbyt dużo informacji na raz lub w zbyt trudny sposób lub stan emocjonalny pacjenta będzie utrudniał mu przyswojenie tych informacji, więc pacjent poczuje się przytłoczony lub zirytowany.
Dlatego niestety zdarza się, że im bardziej próbujemy przekonać pacjenta do rekomendowanej terapii (lub innego działania), tym bardziej on ją podważa lub nie chce jej ściśle przestrzegać.
Pomocne w takim przypadku jest skorzystanie z metody dialogu motywującego. Pamiętajmy, że jeśli zmiana stylu życia pacjenta wynika z jego wewnętrznej motywacji, to pacjent będzie sam siebie bardziej pilnować. Gdy zabraknie motywacji wewnętrznej, konieczna jest znacznie częstsza kontrola i ciągłe motywowanie z zewnątrz (np. chwalenie). W przypadku dorosłych chorych jest to praktycznie niewykonalne. Dla systemu służby zdrowia nadzorowanie, kontrolowanie i przypominanie pacjentowi, co powinien robić jest drogie i czasochłonne. A gdy pacjent ma wiele zaleceń i leków, wręcz nierealne.
Jak zauważają profesorowie Z. Gaciong i P. Kardas: „Efektywność prowadzonej terapii w znacznym stopniu zależy od motywacji pacjenta do jej stosowania. Choroba może mieć różne znaczenie w życiu pacjenta – może być traktowana jako przeszkoda w realizacji zadań, planów i marzeń, strata pozycji i możliwości, ulga usprawiedliwiająca niepowodzenia i wymuszająca potrzebę opieki lub korzyść; zarówno psychiczna (zaspokojenie potrzeby troski ze strony otoczenia), jak i materialna (odszkodowanie, świadczenie rentowe). (…) Ulga i korzyść negatywnie wpływają na motywację do leczenia, natomiast strata wiąże się zwykle ze stanami depresyjnymi i również może prowadzić do zaniechania leczenia. Najbardziej motywujące dla chorego jest postrzeganie choroby jako przeszkody, a lekarza jako sojusznika w walce z nią. Dobra motywacja sprzyja systematycznemu leczeniu, stąd budowanie motywacji jest koniecznym warunkiem sukcesu terapeutycznego”. (Nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych. Od przyczyn do praktycznych rozwiązań).
W drugiej części artykułu opiszę, na czym polega metoda dialogu motywującego i jak ją zastosować w pracy z pacjentem.
Artykuł jest oparty na moim wystąpieniu „Dialog motywujący jako metoda wzmocnienia przymierza terapeutycznego między lekarzem a pacjentem” podczas III Ogólnopolskiej Konferencji Naukowej "Komunikacja w medycynie" 30 listopada 2018 r. w Warszawie.
