W czasach sprzed dr Googla pacjenci praktycznie nie mieli dostępu do wiedzy na temat leków i możliwych terapii. Byli zdani tylko na to, co usłyszeli od lekarzy oraz od znajomych. Dziś każdy może znaleźć w internecie nieograniczone informacje na dowolny temat. Oczywiście wiele z nich jest nierzetelnych lub wręcz kłamliwych. Część zaś wymaga specjalistycznej wiedzy z danego obszaru, aby prawidłowo je zinterpretować. Jednak nie zmienimy już faktu, że pacjenci szukają informacji w sieci oraz porównują to, co usłyszeli od lekarza z innymi mniej lub bardziej profesjonalnymi źródłami. Dlatego obecnie umiejętność komunikowania się lekarza z pacjentem, budowania przymierza terapeutycznego (concordance) oraz przekonywania chorego do rekomendowanej terapii jest równie ważna jak trafna diagnoza.
Lekarz musi zbudować autorytet na czymś więcej niż tylko posiadanie wiedzy medycznej. Z drugiej powinien umieć wyjaśnić pacjentowi w sposób zrozumiały najważniejsze kwestie związane z chorobą i leczeniem (bądź niezbędnym badaniem lub zabiegiem). Do tego jeszcze dochodzi konieczność wzmocnienia motywacji do stosowania się do zaleceń lekarskich.
William R. Miller (profesor psychiatrii i psychologii) i Stephen Rollnick (profesor psychologii zajmujący się komunikacją w obszarze zdrowia psychicznego), propagatorzy metody Dialogu motywującego wyraźnie podkreślają, że „dialog motywujący wymaga partnerskiej współpracy z klientem, pełnego szacunku wywoływania w nim jego własnej motywacji i mądrości oraz bezwzględnej akceptacji zakładającej uznanie, że to, czy dojdzie do zmiany, zależy ostatecznie od decyzji każdej osoby – autonomii tej nie można jej odebrać, niezależnie od tego, jak bardzo byśmy niekiedy chcieli” (Dialog motywujący. Jak pomóc ludziom w zmianie str. 10).
Ten nacisk na autonomię i decyzyjność pacjenta w połączeniu z nieograniczonym dostępem do informacji spowodowały, że umiejętność budowy relacji i zaufania pacjenta stały się kluczowe. Dialog motywujący jest jedną z metod zwiększających zaangażowanie pacjenta w proces leczenia.
Pamiętajmy, że aby motywacja utrzymywała się przez długi czas, musi być zgodna z systemem wartości i celów pacjenta. Te wartości i cele mogą różnić się od perspektywy danego lekarza. Przykładowo: dla jednych osób najważniejsza jest długość życia, ale dla innych jakość życia, a nie długość. Dla jednych kluczowa jest samodzielność i niezależność (i ci właśnie pacjenci będą wewnętrznie zmotywowani do jak najszybszego powrotu do sprawności). Zaś inni będą chętnie korzystać z opieki ze strony bliskich tak długo, jak się da... Motywacja pacjenta jest najsilniejsza, jeśli on sam zmianę sposobu funkcjonowania ocenia jako ważną i czuje, że potrafi ją wcielić w życie (poczucie kompetencji i sprawstwa).
W poprzednim artykule pisałam o teorii reaktancji, która wyjaśnia, dlaczego na perswazję często reagujemy oporem nawet, gdy jesteśmy świadomi, że ktoś ma rację i dobrze nam życzy. Jak słusznie zauważa Zbigniew Kowalski: „Jeśli zmiana trybu życia jest wyłącznie poleceniem lekarza, motywacja pacjentów jest znacząco niższa. Zwykle ludzie nie lubią poleceń, bez względu na ich wagę. Jedną z podstawowych ludzkich potrzeb jest uwolnienie się spod presji. Oznacza to, że im bardziej zmiana w życiu pacjenta jest jego pomysłem i pochodzi z jego wnętrza, tym większa szansa, że będzie on w tej zmianie konsekwentny” (Nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych. Od przyczyn do praktycznych rozwiązań str. 219).
Pomocne jest zrozumienie przez lekarza, co pacjenta demotywuje, martwi, przytłacza lub w inny sposób utrudni trzymanie się zaleceń. Wiedząc o tym, lekarz może w wielu przypadkach zaproponować inne, równie skuteczne rozwiązania, które będą bardziej odpowiadać na potrzeby pacjenta. Przykładowo: gdy spośród skutków ubocznych pacjent najbardziej boi się spadku libido lub utycia, zwykle można mu zaproponować leki, które nie mają tak negatywnego wpływu akurat na te obszary. Dla niektórych pacjentów barierę stanowi cena leku. Lecz inni będą gotowi zapłacić dużo wyższą kwotę, jeśli tylko leczenie stanie się mniej uciążliwe lub dawki leku można przyjmować rzadziej.
Może się okazać, że wiele obaw pacjenta wynika z niedoinformowania lub słuchania „Goździkowej”. Lekarz często może łatwo przełamać te opory podając sensowne argumenty i wyjaśniając pacjentowi, jak obecnie wygląda leczenie danej choroby oraz jakie istnieją środki poprawiające komfort życia pacjenta w trakcie terapii lub zabiegu. Jednak póki lekarz nie zbuduje zaufania u pacjenta i nie skłoni go do otwartego podzielenia się swoimi wątpliwościami, nie będzie w stanie oswoić lęku ani tym bardziej zmotywować chorego do przestrzegania zaleceń.
Człowiek najchętniej przyznaje rację argumentom, które wypowiada sam. Dlatego najlepiej, jeśli to pacjent podaje argumenty za zmianą np. nawyków żywieniowych. Zaś lekarz tak prowadzi rozmowę, aby ułatwić pacjentowi wypowiadanie tych argumentów i utwierdzenie się w ich słuszności. Mówiąc w uproszczeniu, lekarz dąży do tego, aby pacjent „namówił sam siebie” do zmiany postępowania.
Należy podkreślić, że w dialog motywującym (podobnie jak w coachingu) niezbędne jest, aby pacjent posiadał wystarczające zasoby, żeby podjąć optymalne działania w celu poradzenia sobie z problemem. Nie jest to więc metoda możliwa do zastosowania w każdym przypadku. Ponadto najpierw konieczna jest edukacja pacjenta oraz zrozumiałe przekazanie mu informacji o jego stanie oraz rekomendowanej terapii.
Jeśli pacjent jest w zbyt silnym pobudzeniu emocjonalnym (np. przerażony czy zrozpaczony), to lekarz najpierw powinien „zająć się emocjami” pacjenta, gdyż w przeciwnym wypadku pacjent nie będzie w stanie nawet słuchać ze zrozumieniem, a co dopiero przyjąć na siebie odpowiedzialności za własne zdrowie i przestrzeganie rygoru terapii.
Nadal pokutuje przekonanie, że najlepszym motywatorem jest strach. Tym właśnie kierowali się pomysłodawcy umieszczania na pudełkach papierosów bardzo drastycznych zdjęć obrazujących skutki palenia. Tymczasem wiele eksperymentów psychologicznych dobitnie udowodniło, że jeśli strach jest zbyt wielki, to może prowadzić do głębokiego wyparcia lub unikania konfrontacji z trudną sytuacją.
Z tego powodu zdarza się, że pacjent z obawy przed rakiem będzie unikał badań, choć mogą one wykluczyć chorobę lub – jeśli faktycznie rak zostanie wykryty, to w mniej zaawansowanym stadium będzie znacznie łatwiejszy do wyleczenia. Psycholog prof. Rafał Ohme mówił, iż z przeprowadzonych przez niego badań tychże zdjęć na paczkach papierosów wynika, że część obrazków była tak przerażająca, iż powodowała wręcz chęć sięgnięcia po papierosa, aby rozładować trudne emocje…
Ponadto tylko na część ludzi skutecznie działają motywatory oparte na strachu czy uniknięciu zagrożenia. Innych strach raczej wpędza w wyparcie problemu, bierność, bezradność, poczucie utraty kontroli nad sobą. To zmniejsza motywację do podjęcia leczenia i przestrzegania zaleceń. Może nawet zniszczyć wiarę w powodzenie terapii i sens poddania się leczeniu.
Niestety strategie wykorzystywane przez lekarzy do motywowania pacjentów bardzo często ograniczają się tylko do przekazania wyczerpującej informacji oraz wskazywania zagrożeń. Przykładowo: w przypadku pacjentek z osteoporozą „tylko 1 na 10 lekarzy motywuje pacjentki, przypominając o korzyściach płynących z leczenia” (Podaję za: Nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych… str. 180). Tymczasem niezbędne jest również podkreślanie korzyści płynących z terapii i nawiązywanie do potrzeb pacjentów. To właśnie sedno dialogu motywującego.
Profesorowie Miller i Rollnick najkrócej definiują dialog motywujący (motivational interviewing) jako:
Jak piszą Miller i Rollnick, „dialog motywujący składa się z czterech procesów": (str. 51 – 56)
Aby dialog motywujący był skuteczny, potrzebny jest określony poziom kompetencji i przekonań zarówno po stronie lekarza, jak i pacjenta.
Zdaję sobie sprawę, jak trudno jest lekarzowi utrzymać takie podejście przy przytłoczeniu pracą i chronicznym zmęczeniu. Jednak bez tego znacząco spadnie jego umiejętność motywowania pacjentów do przestrzegania zaleceń terapii lub poddania się zabiegom.
Po stronie lekarza potrzebne są:
Po stronie pacjenta niezbędne są:
Podsumowanie: zastosowanie dialogu motywującego w komunikacji lekarza z pacjentem przekłada się na:
Warto więc, aby lekarz poświęcił czas na dialog motywujący, gdyż ta inwestycja zwróci się z nadwyżką dzięki większemu zaangażowaniu pacjenta, samokontroli i trzymaniu się zaleceń lekarskich.
W kolejnym artykule wyjaśnię, w jaki sposób lekarz może „podchwycić” język zmiany i zastosować go w komunikacji z pacjentem.
Artykuł jest oparty na wystąpieniu „Dialog motywujący jako metoda wzmocnienia przymierza terapeutycznego między lekarzem a pacjentem” podczas III Ogólnopolskiej Konferencji Naukowej "Komunikacja w medycynie" 30 listopada 2018 r. w Warszawie.