Elektroniczna dokumentacja medyczna - co naprawdę oznacza dla placówek i specjalistów?

Elektroniczna Dokumentacja Medyczna, e-recepta, e-zwolnienie, e-skierowanie, raportowanie do platformy P1 - digitalizacja w ochronie zdrowia nie jest już wizją przyszłości, stała się codziennością. Coraz więcej podmiotów medycznych przechodzi z papierowych kart pacjentów na systemy elektroniczne, a elektroniczna dokumentacja medyczna (EDM) stała się jednym z kluczowych elementów funkcjonowania placówek i gabinetów.

Wraz ze zmianami prawnymi, rosnącymi wymaganiami instytucji takich jak Narodowy Fundusz Zdrowia, a także oczekiwaniami pacjentów, lekarze muszą odnaleźć się w nowych zasadach prowadzenia dokumentacji medycznej. Pojawiają się pytania:

• Czym jest elektroniczna dokumentacja medyczna?

• Czy prowadzenie dokumentacji medycznej jest obowiązkowe?

• Jak prawidłowo prowadzić, udostępniać i archiwizować dokumentację zgodnie z przepisami?

• Co dla lekarzy i placówki w praktyce oznacza digitalizacja dokumentacji?

• I najważniejsze - jak usprawnić codzienną pracę, nie ryzykując błędów formalnych?

1. Wprowadzenie do EDM – czym jest elektroniczna dokumentacja medyczna

Elektroniczna dokumentacja medyczna to cyfrowa forma zapisu informacji o pacjencie, badaniach, rozpoznaniach, zabiegach i udzielonych świadczeniach. W praktyce określa się ją często jako EDM - dokumentacja medyczna w formie elektronicznej. 

EDM oznacza nie tylko przeniesienie danych do komputera. To określony prawnie standard, który wymaga interoperacyjności, bezpieczeństwa oraz zgodności z wymogami technicznymi systemu informacji w ochronie zdrowia.

2. Obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej i podstawy prawne

Każdy podmiot medyczny ma obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej - wynika to z art. 24 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Obowiązki dotyczą nie tylko treści dokumentacji, lecz także jej przechowywania i udostępniania.

Kwestie praktyczne doprecyzowuje rozporządzenie w sprawie dokumentacji medycznej (Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 6 kwietnia 2020 r.). To ono wskazuje, jakie elementy powinna zawierać dokumentacja, w jakiej formie może być prowadzona oraz jakie standardy techniczne musi spełniać. W określonych przypadkach przepisy wprowadzają również obowiązek EDM (elektronicznej dokumentacji medycznej), czyli sytuacje, w których dokumentacja musi być prowadzona wyłącznie cyfrowo.

Dodatkowo, od dnia 1 lipca 2021r. usługodawcy są zobowiązani zapewnić możliwość dokonywania wymiany danych zawartych w elektronicznej dokumentacji medycznej określonej w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej, za pośrednictwem Systemu Informacji Medycznej (w ramach Systemu P1). 

System MyDr EDM został przygotowany pod tym kątem od 1 dnia obowiązywania ustawy. Dzięki ustawieniom systemowym raportowanie odbywa się automatycznie (samodzielnie wybierasz, czy ma się to odbywać w momencie archiwizacji wizyty, czy w zbiorczo - w nocy).

W ramach EDM obowiązkowe są:

E -zwolnienie

Dla przypomnienia - 1 grudnia 2018 r. pożegnaliśmy tradycyjne, wypisywane zwolnienia lekarskie. Odtąd osobom zatrudnionym na terenie Polski udzielamy ich wyłącznie w formie elektronicznej, jako e-zwolnienie. 

E- recepta

E-recepta to nie tylko wygoda dla pacjenta, ale też konieczność dla gabinetu lekarskiego. 8 stycznia 2020 roku e-recepty zostały obowiązkowo wprowadzone do użytku na terenie całej Polski. Jednak to nie koniec zobowiązań.

E- skierowanie

E -skierowanie jest to kolejny elektroniczny dokument wprowadzony zaraz po e-recepcie. Dzięki temu Od 8 stycznia 2021 roku pacjent może otrzymać swoje skierowanie na leczenie specjalistyczne lub do szpitala wyłącznie w postaci cyfrowej. Dzięki MyDr EDM wystawisz elektroniczne skierowania do szpitali i poradni specjalistycznych.

3. Zasady prowadzenia, udostępniania i archiwizacji

Nie wystarczy jedynie posiadać dokumentacji - kluczowe jest również przestrzeganie określonych zasad dotyczących jej tworzenia, udostępniania pacjentom i archiwizacji. Przestrzeganie tych reguł jest warunkiem zgodności z prawem oraz gwarancją bezpieczeństwa danych pacjentów.

Zasady prowadzenia dokumentacji medycznej

Dokumentacja musi być:

• prowadzona na bieżąco,

• czytelna i uporządkowana,

• podpisana i możliwa do zweryfikowania,

• zgodna z kolejnością i stanem faktycznym zdarzeń medycznych.
  
  

Zasady udostępniania dokumentacji medycznej

Pacjent ma prawo uzyskać:

• wgląd do dokumentacji,

• kopię, wydruk lub eksport dokumentu,

• wersję elektroniczną.

Udostępnianie musi odbywać się zgodnie z przepisami ustawy o prawach pacjenta, z zachowaniem zasad bezpieczeństwa danych.

Archiwizacja dokumentacji medycznej (ustawa)

Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (art. 27 ust. 1 i 2, Dz.U. 2020 poz. 849 z późn. zm.) określa obowiązek przechowywania dokumentacji medycznej, w tym minimalne okresy archiwizacji. Jest to:

• co do zasady 20 lat,

• dla dokumentacji dzieci urodzonych martwo — 30 lat,

• zdjęcia RTG — 10 lat.

System do EDM ułatwia spełnienie obowiązków związanych z archiwizacją i zabezpieczaniem danych.

4. Digitalizacja dokumentacji medycznej – praktyczne znaczenie

Digitalizacja to proces przechodzenia z dokumentacji papierowej na elektroniczną. W praktyce oznacza:

• szybszy dostęp do danych,

• mniejszą liczbę błędów formalnych,

• automatyczne podpisywanie i porządkowanie wpisów,

• łatwiejsze spełnienie wymogów NFZ i systemu P1,

• możliwość integracji z innymi systemami e-zdrowia.

Dla lekarzy oznacza to m.in. mniej pracy administracyjnej, a dla placówek — większe bezpieczeństwo i lepszą organizację pracy.

5. Jak system gabinetowy MyDr EDM pomaga w prowadzeniu elektronicznej dokumentacji medycznej?

Tam, gdzie to możliwe, system automatycznych podpowiedzi wypełni formularz e‑recepty i e‑zwolnienia za Ciebie. Podpowiada też przy jakich rozpoznaniach albo przy jakich warunkach można wydać pacjentowi lek w określonej odpłatności lub odwrotnie.

System medyczny MyDr EDM to też łatwy i wygodny dostęp do wszystkich danych i historii pacjenta (w tym połączenie z P1, które umożliwia weryfikowanie stanu recepty - czy pacjent faktycznie je wykupuje, tworzenie listy leków stałych pacjenta, które pozwalają na zautomatyzowanie procesu wystawiania e-recepty).

To kompleksowe rozwiązanie dostępne zawsze, gdy tego potrzebujesz, również z poziomu aplikacji mobilnej. Dowiedz się więcej o systemie >>

Rozwiązanie, które "notuje" za (i dla) lekarza

Znaczącym wsparciem w prowadzeniu i uzupełnianiu dokumentacji jest też dostępne w systemie narzędzie, które automatycznie generuje podsumowanie z wywiadu i zaleceń na podstawie rozmowy z pacjentem. Mowa o Noa Notes, czyli wirtualnym asystencie wizyty Wystarczy jedno kliknięcie – i system, wykorzystując zaawansowane technologie rozpoznawania mowy, tworzy z konwersacji lekarza z pacjentem przejrzystą, uporządkowaną notatkę, z którą uzupełnienie dokumentacji staje się błyskawiczne. Bez konieczności przepisywania, skracania i stresu.

Raportowanie zdarzeń medycznych do Platformy P1

Od 1 lipca 2021 roku obowiązkowe dla wszystkich podmiotów leczniczych jest także raportowanie zdarzeń medycznych do Systemu P1.  Łatwiej i szybciej zrealizować ten obowiązek, gdy system medyczny posiada wszelkie niezbędne integracje. MyDr EDM pozwoli Ci na automatyczne raportowanie zdarzeń medycznych do systemu P1. I tak płynnie przechodzimy do punktu:

Integracja z bazami danych takimi jak ICD -9, ICD-10, bazą leków, eWUŚ 

Z MyDr EDM możesz również wystawiać:

• e-zlecenia, np., możliwość wystawienia zlecenia na wyroby medyczne typu pieluchomajtki, chodziki,
• e-deklaracje,
• karty DILO,
• IPOM-  dokument niezbędny przy prowadzeniu opieki koordynowanej,
• zgłoszenia ZLK, czyli w razie potrzeby: zgłoszenia chorób zakaźnych do Państwowej Inspekcji Sanitarnej.

Dzięki integracji z wybranymi laboratoriami system medyczny MyDr EDM pozwala wysyłać w formie elektronicznej także zlecenia na badania - i w tej samej formie otrzymać wynik.

MyDr EDM to także łatwe i wygodne weryfikowanie danych dotyczących pacjentów

Dzięki integracji z eWUŚ szybko sprawdzisz, czy pacjent ma aktualne ubezpieczenie, a SIMP daje Ci możliwość weryfikacji czy pacjent kwalifikuje się do programu profilaktycznego. I to w ramach systemu gabinetowego, czyli bez konieczności przeklikiwania się między systemami, czy różnymi stronami www. Dzięki temu eliminujesz ryzyko pomyłki oraz oszczędzasz czas. Zyskasz również pewność, że zawsze masz dostęp do najbardziej aktualnych danych, niezbędnych do prowadzenia Elektronicznej Dokumentacji Medycznej oraz raportowania do platformy P1. 

Sprawdź, dlaczego tysiące specjalistów i lekarzy wybrało MyDr, jako swój system gabinetowy

lub umów prezentację systemu z ekspertem!

Przeczytaj też: Dokumentacja ważniejsza niż pacjent? Tak właśnie mogą myśleć Twoi pacjenci