W jaki sposób lekarz może podtrzymać „język zmiany”, aby zmotywować pacjenta do leczenia?

O powodzeniu terapii decyduje nie tylko jej trafny dobór przez lekarza, ale także motywacja pacjenta do przestrzegania zaleceń. Użytecznym narzędziem wspierającym przymierze terapeutyczne oraz pomagającym wzmocnić motywację pacjenta jest zastosowanie „języka zmiany” w komunikacji medycznej.

Dialog motywujący w komunikacji z pacjentem

Zajmując się od wielu lat coachingiem oraz treningiem umiejętności psychospołecznych wielokrotnie mam do czynienia z klientami, którzy mówią, „żeby mi się chciało chcieć” lub narzekają „dlaczego moja silna wola jest taka słaba”… Wiele osób ma problemy z prokrastynacją (czyli patologicznym odkładaniem „na potem” ważnych zadań) i utrzymaniem (auto)motywacji. Dużą trudność sprawia też działanie z „gratyfikacją odroczoną w czasie”, czyli gdy wysiłek trzeba włożyć teraz, ale na wymierne korzyści musimy poczekać dłużej.

Powyższe problemy występują także w pracy z pacjentem i przekładają się na skuteczność leczenia. Nawet prawidłowa diagnoza i najlepsza terapia nie pomogą, jeśli chory nie będzie stosować się do zaleceń lekarskich. Ponadto w przypadku wielu problemów zdrowotnych dla uzyskania trwałej poprawy niezbędna jest zmiana nawyków i stylu życia np. zdrowe odżywianie się, aktywność fizyczna, rezygnacja z „używek”. Ogromnym wyzwaniem dla lekarzy jest pomoc pacjentom w utrzymaniu motywacji oraz dostrzeżeniu korzyści z włożenia wysiłku w zmianę.

W dwóch poprzednich artykułach pisałam o teorii reaktancji, która wyjaśnia, dlaczego na perswazję często reagujemy oporem nawet, gdy jesteśmy świadomi, że ktoś ma rację i dobrze nam życzy oraz o podstawach dialogu motywującego, jako metody pomagającej zbudować przymierze terapeutyczne.

Teraz wyjaśnię, w jaki sposób lekarz może wykorzystać „język zmiany”, aby skuteczniej motywować pacjenta do przestrzegania zaleceń i zaangażowania się w proces leczenia.

Krótko przypomnę, że William R. Miller (profesor psychiatrii i psychologii) i Stephen Rollnick (profesor psychologii zajmujący się komunikacją w obszarze zdrowia psychicznego) najkrócej definiują dialog motywujący (motivational interviewing) jako:

- „Oparty na współpracy styl prowadzenia rozmowy, służący umocnieniu u osoby jej własnej motywacji i zobowiązania do zmiany.”

- „Oparty na współpracy, zorientowany na cel sposób komunikowania się, zwracający szczególną uwagę na język zmiany. Ma on w zamierzeniu umocnić osobistą motywację i zobowiązanie do osiągnięcia konkretnego celu przez wydobycie oraz zbadanie u osoby jej własnych powodów do zmiany w atmosferze akceptacji i współczucia”. (Dialog motywujący. Jak pomóc ludziom w zmianie, str. 55)

Jak wiemy, człowiek najchętniej przyznaje rację argumentom, które wypowiada sam. Najskuteczniejsza zaś jest ta motywacja, która wynika z naszych własnych celów i wartości. Niezwykle ważne jest więc, aby lekarz umacniał pacjenta w przekonaniu, że jest w stanie zmienić nawyki. Wytrzymać nieprzyjemne badanie. Trwale wcielić w życie zalecenia. W tym celu warto, aby lekarz spróbował „podchwytywać”, gdy pacjent zaczyna mówić językiem zmiany i pozytywnie go w tym „nakręcać”.

Po co wspierać „język zmiany” u pacjenta?

Celem wywoływania języka zmiany u pacjenta jest:

• Wzmocnienie motywacji i zaangażowania pacjenta do zmiany. Jak już pisałam w poprzednich artykułach ma to ogromne przełożenie na to, czy pacjent będzie stosować się do zaleceń lekarskich. Zwłaszcza w chorobach przewlekłych lub wymagających trwałego zmodyfikowania stylu życia.
• Dostrzeżenie pozytywnych skutków zmiany. Pacjent nie zawsze sam potrafi zobaczyć, jak wdrożenie zmiany (lub terapii) przełoży się na jego przyszły sposób funkcjonowania. Przykładowo, że zmniejszy ryzyko operacji, która z dużym prawdopodobieństwem będzie konieczna, jeśli teraz nie zacznie się leczyć.
• Uświadomienie skutków braku zmiany. Często wydaje nam się, że jeśli nic nie zrobimy, to po prostu będziemy tkwić w tym samym miejscu co teraz. Tymczasem zarówno w pracy nad rozwiązywaniem problemów natury psychicznej, jak i zdrowotnej zwykle jest tak, że jeśli nie pójdziemy do przodu to de facto zaczniemy się cofać… Przykładowo: gdy nieprzezwyciężona nieśmiałość i niskie kompetencje psychospołeczne doprowadzą do fobii społecznej lub gdy niedostateczna aktywność fizyczna zaowocuje już nie tylko „bólem pleców”, ale koniecznością operacji. Warto, aby lekarz naprowadził pacjenta na to, że zaniechanie spowoduje pogorszenie się stanu pacjenta. Nie wdrażając zmiany chory nie pozostanie w obecnej sytuacji, lecz w jeszcze gorszej. Bywa bowiem, że pacjent kalkuluje następująco: „Jestem w stanie wytrzymać, że od czasu do czasu mam ból pleców. Biorę wtedy leki i jest lepiej, więc nie będę poświęcać codziennie czasu na ćwiczenia.”
• Podawanie przez pacjenta argumentów ZA zmianą. Możemy to osiągnąć m.in. poprzez taki sposób zadawania pytań (zwłaszcza otwartych), aby pacjent sam zaczął zauważać korzyści dzięki terapii (np. „Jak zmieni się Pani życie, jeśli zdecyduje się Pani na operację leczącą z nietrzymania moczu?”) lub niedogodności w przypadku niewdrożenia leczenia (np. „Jak wyobraża sobie Pani kolejne lata z powtarzającymi się tak często krwotokami”).

Po czym poznać, że pacjent zaczyna mówić „językiem zmiany”?

Dla zmotywowania pacjenta do przestrzegania terapii ważne jest wychwytywanie przez lekarza tych momentów, kiedy pacjent zaczyna mówić językiem zmiany, czyli w jego wypowiedziach pojawia się:

• Otwartość na poznanie rekomendowanych sposobów rozwiązania jego problemu. (Np. gdy pacjent zaczyna zadawać pytania, dopytuje o dodatkowe informacje.)
• Rozważanie „za i przeciw”. (Np. „Z jednej strony faktycznie fajnie byłoby mi lepiej oddychać. I żona by się ucieszyła, że już tak nie chrapię. Ale z drugiej strony operacja przegrody nosowej jest pewnie bardzo bolesna i może mieć powikłania, prawda?”)
• Wyobrażenie sobie, jak by to było, gdyby zaczął stosować terapię i wytrwał w niej. (Np. „Super byłoby budzić się rano bez bólu szyi.”)
• Wahanie się, czy da sobie radę, ponieważ ono pokazuje, że już konkretnie zaczyna analizować, co musiałby zrobić, aby osiągnąć cel i jakie przeszkody lub demotywatory mogą stanąć na drodze. (Np. „Nie wiem, czy dam radę rzucić palenie. Już kilka razy próbowałem.”)
• Dzielenie się obawami lub obiekcjami, gdyż to stwarza lekarzowi szansę na bezpośrednie dostarczenie pacjentowi merytorycznych informacji, przełamanie zastrzeżeń oraz realne przedstawienie prawdopodobnego ryzyka czy skutków obocznych. Takie otworzenie się pacjenta jest też dla lekarza sygnałem, że pacjent mu zaufał i jest otwarty na szczerą rozmowę o swoich emocjach, lękach i przekonaniach. (Np. „Mój znajomy miał taką operację i nic mu nie dała. Dlaczego miałaby pomóc mi?” Lub „Czytałam w gazecie, że po tych lekach się tyje.”)

Podchwyć „język zmiany”

Poniżej podaję praktyczne przykłady sformułowań, jakie lekarz może zastosować w komunikacji z pacjentem, aby zmotywować go do konsekwentnego kontynuowania terapii lub wdrożenia zmiany w swoim życiu.

Najważniejszymi technikami komunikacyjnymi wzmacniającymi u pacjenta gotowość do zmiany są:

• Pytania wywołujące: m.in. pytania pomagające pacjentowi zobaczyć, jakie odniesie korzyści np. „Co zmieni się w Pani życiu, jak już uda się Pani schudnąć”?)
• Dociekanie/dopytywanie: m.in. o to, jak pacjent się czuje, czego się obawia, jaką ma wiedzę lub przekonania odnośnie danej choroby lub terapii np. „Jak się Pani teraz czuje mając taką wagę?”, „Czy mogłaby Pani powiedzieć coś więcej o swoich obawach przed tą operacją?”, „Czy jest coś, czego szczególne Pani boi się w związku z tym proponowanym leczeniem?”.
• Sprawdzanie skrajności: „Co Pani najbardziej przeszkadza przy swojej wadze?”. „A co będzie dla Pani największą korzyścią, jak już Pani schudnie?”
• Patrzenie w przód, czyli skłonienie pacjenta, aby zwizualizował sobie, jak może wyglądać jego życie po zmianie lub po zakończonym leczeniu np.: „Jak wyobraża Pani sobie życie, jak już uda się Pani wrócić do pełnej sprawności po wylewie?” lub „Z czego Pani zrezygnowała z powodu nadwagi, a może to Pani zrobić, jak już schudnie?
• Patrzenie w tył: „Jak Pani ostatnio czuła się, gdy z powodu nadwagi nie mogła mieć wykonanej planowej operacji?”.

Jak już wspominałam w poprzednim artykule w dialogu motywującym jednym z zadań lekarza jest wzmocnienie u pacjenta poczucia sprawstwa i wpływu na swoje życie oraz wiary, że jest w stanie podołać trudom terapii i posuwać się do przodu krok po kroku. Pomocna jest w tym technika zwana „dowartościowaniem”, czyli dawanie pacjentowi wspierających lub motywujących komunikatów.

Oto przykłady dowartościowania pacjenta:

• „To świetnie, że kupiła Pani książkę o zdrowym żywieniu”
• „Co jeszcze mogłaby Pani zrobić, żeby wprowadzić bardziej różnorodną dietę?”
• „To bardzo ważne, że zwróciła Pani uwagę, iż przez otyłość bolą Panią stawy.”

Podsumowując:

Lekarz najpierw powinien dowiedzieć się, czy pacjent posiada wystarczającą wiedzę na temat swojej choroby. Jeśli nie, to „wyedukować” pacjenta i przekazać mu informacje umożliwiające zrozumienie problemu, a także zależności między różnymi czynnikami. Jeśli natomiast pacjent już wie wystarczająco dużo, a mimo to nie stosuje się do zaleceń, powtarzanie po raz kolejny tych samych informacji samo z siebie nie wytworzy nagle w pacjencie „mocnego postanowienia poprawy”.

Pamiętajmy, że o ile dla lekarza korzyści z wdrożenia zdrowych nawyków lub stosowania zaleceń medycznych są oczywiste, to pacjent może nie być do końca ich świadomy lub nie rozumieć powiązań między danymi sprawami (np. że ból w nodze może promieniować od kręgosłupa, więc zalecane ćwiczenia będą wtedy dotyczyć kręgosłupa, a nie nóg).

Warto, aby lekarz – mimo natłoku pracy – poświęcił czas i energię na pomoc pacjentowi w utrzymaniu motywacji i gotowości pracy nad sobą. Zaowocuje to większym prawdopodobieństwem, że pacjent będzie długofalowo przestrzegał zaleceń. Ta inwestycja zwróci się w postaci lepszych wyników leczenia.

Dialog motywujący w komunikacji medycznej i podtrzymywanie u pacjenta „języka zmiany” są metodami pomagającymi w budowaniu przymierza terapeutycznego i podnoszącymi efektywność leczenia.

Artykuł jest oparty na wystąpieniu A.D. Nowickiej „Jak stosować język korzyści i wywoływać język zmiany w komunikacji z pacjentem?” podczas Kolokwium „Współczesne dyskursy służby zdrowia. Humanistyczne aspekty komunikacji w opiece medycznej”.

Poznaj 4 typy problematycznych pacjentów i sprawdź, jak sobie z nimi radzić!